UA・オーソライズド・プロバイダー登録フォーム

UA・オーソライズド・プロバイダー登録フォーム

「UA・オーソライズド・プロバイダー」の登録には「UA・オーソライゼーション・キット」のご購入が必要です。「UA・オーソライゼーション・キット」のご購入に関するお問い合わせは、「お問合せフォーム」または弊社営業までお問い合わせください。

歯科医院での「アーマーバイト」の取扱いや「UA・オーソライゼーション・キット」の購入に関しては http://armourbite.jp/ak-order/をご覧ください。

1.「UA・オーソライズド・プロバイダー」の登録方法について

オーソライゼーション・キットがお手元に届きましたら、下記のいずれかの方法で、「UA・オーソライズド・プロバイダー」の登録手続きを行っていただきます。この手続きが完了しませんと、「アーマーバイト・マウスウェア」のご注文を承ることができませんので、お早めにご登録いただきますようお願い申し上げます。

a. WEB サイトによるオンライン登録
このページの登録フォームに必要事項をご入力ください。

b. FAX によるご登録
「UA・オーソライズド・プロバイダー」登録用紙に必要事項をご記入の上、
下記FAX 番号までお送りください。
FAX 076-251-9115

2. サービスの開始について

登録内容のご確認
プロバイダーの皆様のサポート窓口となりますコンタクトセンターより、お電話にて登録内容のご確認をさせていただきますと、「UA・オーソライズド・プロバイダー」の登録が完了し、本サービスが開始されます。

UA・オーソライズド・プロバイダー登録申込書

確認事項:
「UA・オーソライズド・プロバイダー登録」には「UA・オーソライゼーション・キット」のご購入が必要です。

「UA・オーソライゼーション・キット」をご購入されている医院様はチェックをお願いします: 

院長名 (必須)

ふりがな (必須)

医院名 (必須)

ふりがな (必須)

郵便番号 (必須)

住所 (必須)

TEL (必須)

FAX

ホームページURL

メールアドレス (必須)

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